Prof. Dr. Dr. Peter M. Schlag
Herr Professor Schlag, ein Zauberwort in der Krebsmedizin heisst individualisierte Therapie. Was ist das eigentlich genau?
Schlag: Ich finde den Begriff individualisierte Tumortherapie etwas unglücklich gewählt, weil er impliziert, man hätte früher alle Patienten nach Schema F behandelt. Natürlich sind wir schon immer auf den einzelnen Patienten eingegangen, auf sein Tumorstadium, auf seine Begleiterkrankungen und auch auf seine Lebensumstände. Mit dem Begriff "individualisierte Tumortherapie" soll verdeutlicht werden, dass man jetzt so genannte Zielmoleküle im Tumorgewebe definieren und diese mit neuen Medikamenten gezielt angreifen kann, um das Tumorwachstum zu blockieren. Daher finde ich den englischen Ausdruck "targeted therapy", also zielgerichtete Therapie, wesentlich treffender.
Was kann zielgerichtete Therapie heute leisten und vor allem bei welchen Krebserkrankungen?
Schlag: Bei vielen Tumorerkrankungen sind schon zahlreiche solcher Zielmoleküle bekannt. Das ist zum Beispiel beim Brustkrebs, Dickdarmkrebs, Lungenkrebs, Leukämie und bei bestimmten Weichgewebssarkomen der Fall. Wir haben aber noch längst nicht gegen alle bekannten Zielstrukturen auch zugelassene Medikamente. Ein weiteres Problem ist, dass wir es bei einem Tumor nicht nur mit einem Zielmolekül ("Target") zu tun haben, sondern mit einem ganzen Netzwerk, welches noch nicht bis ins Detail erforscht ist. Das heisst: Wenn man ein oder zwei Moleküle blockiert, kann sich die Tumorzelle andere Wege suchen, um Wachstum und Metastasierung aufrechtzuerhalten. Die meisten dieser "Umwege" kennen wir noch gar nicht genau.
Die Erforschung des Dickdarmkrebses ist eines Ihrer Steckenpferde. Was bedeutet zielgerichtete Therapie bei dieser Tumorentität?
Schlag: Mit neuen Substanzen können wir heute beim Dickdarmkrebs z. B. einen bestimmten Wachstumsrezeptor (den sog. EGFR) gezielt blockieren. Hierdurch sind beim metastasierten Dickdarmkarzinom Behandlungserfolge zu verzeichnen, die noch vor zehn Jahren für undenkbar gehalten wurden. Wir wissen inzwischen auch, dass die Blockade nur dann Sinn macht, wenn keine weitere Störung des Informationswegs vorliegt. Eine solche Situation kann bei einem mutierten KRAS Molekül jedoch der Fall sein, dann nutzt die Blockade nichts mehr. Indem man solche Zielmoleküle auf ihre aktivierenden Mutationen hin untersucht, kann man besser vorhersagen, ob die Therapie überhaupt eine Chance hat. Dadurch bleiben vielen Patienten unnötige Therapien erspart.
Wir reden über Antikörpertherapie?
Schlag: Nicht nur. Der Eingriff in die Informationswege der Tumorzellen kann an ganz verschiedenen Stellen stattfinden. Zur Blockade von Rezeptoren an der Zelloberfläche sind Antikörper geeignet. Wenn Sie die Rezeptoren oder die Bindungspartner im Zellinneren blockieren möchten, dann geht das in der Regel nur mit sog. "Kleinen Molekülen". Darüber hinaus gibt es verschiedene Medikamente, die nicht nur die Informationswege blockieren, sondern zum Beispiel auch die Durchblutung des Tumors beeinflussen.
Sind denn noch weitere zielgenaue Medikamente in der Pipeline?
Schlag: Etliche zielgenau wirkende Substanzen werden derzeit klinisch erprobt. Ich gehe deshalb davon aus, dass wir bald weitere Krebsmedikamente zur Verfügung haben werden, sie auch noch besser kombinieren können und dass sich dadurch die Überlebenszeiten für die Patienten weiter verlängern lassen. Der Behandlungserfolg kann aber von Tumor zu Tumor sehr unterschiedlich sein, das heisst, nicht bei jedem Krebs werden diese Medikamente in gleicher Grössenordung durchschlagen. Auch müssen wir nach wie vor mit unvorhersehbaren Rückschlägen rechnen.
Die neuen Substanzen kosten viel Geld, andererseits lassen sich durch ihren zielgenauen Einsatz auch unnötige Therapien vermeiden. Wie wirkt sich das auf die Kostenseite aus?
Schlag: Unnötige Therapien, auch wenn sie kostengünstig sind, sind kostentreibend. Hier kann man durch zielgerichtete Therapien Kosten sparen, das ist richtig. Das ist auch ein ärztlich angemessener Beitrag zur Kostendämpfung. Man könnte jetzt aber weiter argumentieren und sagen: Wenn der Patient länger lebt, dann braucht er noch weitere Therapien und dadurch wird alles noch teurer. Sie sehen, dass wir hier ganz schnell an unsere Grenzen geraten. Obwohl viel darüber geredet wird, ist die entscheidende Frage, was wir eigentlich erreichen wollen, in unserer Gesellschaft nicht geklärt: Wollen wir die Überlebenszeit verlängern, wollen wir "Qualys", also gute Lebensjahre, wollen wir z. B. nur Schmerzen lindern oder wollen wir alles? Natürlich wollen wir am liebsten immer alles, aber das hat seinen Preis. Auch die für gesicherte Behandlungsfortschritte notwendige Forschung ist nicht billig.
Drängt sich die Frage auf, ob wir den Preis dafür bezahlen wollen ....
Schlag: Wenn sich Politik und Gesellschaft darauf einigen möchten, Medizin allein nur noch unter Kostenaspekten zu betrachten - okay. Aber dann muss man das auch klar formulieren und bereit sein, die Konsequenzen zu tragen. Mit allen Einschnitten. Meiner Meinung nach ist in unserem System ein Webfehler. Medizin und die Behandlung Kranker sind zu stark ökonomisiert worden. Das widerspricht der ureigensten ärztlichen Tätigkeit.
Zur ärztlichen Tätigkeit gehört mehr als die Behandlung nach Leitlinien. Was heisst für Sie als Arzt individualisierte Tumortherapie, um noch mal auf den Beginn unseres Gesprächs zurückzukommen?
Schlag: Ich denke, es ist die ganzheitliche Betrachtung des Patienten, in die auch seine persönlichen Vorstellungen und sein familiäres und psychosoziales Umfeld hineinspielen. Das alles gilt es bei der Therapieentscheidung zu berücksichtigen, darf aber nicht zu einer Ausrede werden, nach dem Motto: Der Patient wollte z. B. absolut nicht operiert werden. Es kann nicht sein, dass am Ende die Mehrzahl der Patienten nur noch irgendeine Therapie bekommt, und nur ein Bruchteil so therapiert wird, wie es dem eigentlichen Standard entspricht. Alle Aspekte gegeneinander abzuwägen, um gemeinsam mit dem Patienten zu einer für ihn optimalen Therapieentscheidung zu kommen, genau darin liegt die ärztliche Kunst.
