„Wollen klug entscheiden”

Frau Professor Lüftner, die Initiative „Klug entscheiden“ bestätigt, dass am Lebensende zu viel und zu intensiv therapiert wird. Gilt das auch für Krebspatienten?

Lüftner: Das gilt leider auch für Krebspatienten. Oft werden Chemotherapien auch dann noch gegeben, wenn sie aus medizinischer Sicht keinen Sinn mehr machen. Deswegen hat die DGHO ja bereits erste Empfehlungen zur Vermeidung von Über- und Unterversorgung im Rahmen der Kampagne „Klug entscheiden“ veröffentlicht.  

Warum tun Ärzte Dinge, die ihren Patienten offensichtlich keinen Nutzen bringen?

Lüftner: Einem Patienten sagen zu müssen, dass er austherapiert ist, fällt keinem Arzt leicht. Sie müssen ihm und seiner Familie an diesem Punkt ja jede Hoffnung nehmen. Und wenn Sie sich einmal in die Lage des Betroffenen versetzen, können Sie sicher nachvollziehen, wie schwer es ist, die Nachricht vom Ende der medizinischen Möglichkeiten zu akzeptieren. Wobei sich die Angehörigen bisweilen genauso schwer damit tun wie die Patienten selbst.

Sie sind Oberärztin an der Charité und vermutlich täglich mit derartigen Situationen konfrontiert. Wie gehen Sie damit um?

Lüftner: Wichtig ist, den Patienten und ihren Angehörigen weitere Gesprächsangebote zu machen. Das gibt ihnen Zeit, nachzudenken und sich in Ruhe zu Hause zu besprechen. Hilfreich dabei ist, dass ich von vorneherein gemeinsam mit dem Patienten klare Regeln definiere, etwa dass wir gerne eine Therapie probieren können, aber sie auch abbrechen, wenn wir sehen, dass es nichts bringt. Das können die allermeisten gut akzeptieren.

Solche Spielregeln aufzustellen, erfordert eine Gesprächskultur, die die meisten Ärzte wahrscheinlich in ihrem Medizinstudium nie gelernt haben.

Lüftner: Auf meine Generation trifft das sicher zu. Heute sind Kommunikationstrainings im Medizinstudium verankert, was ich sehr begrüße. Und für die amtierenden Ärzte gibt es mittlerweile jede Menge Schulungsangebote, auch von unserer Fachgesellschaft.

Mehr „sprechende Medizin“ fordern Sie auch in Ihren fünf Positiv- und fünf Negativempfehlungen, diegerade im Deutschen Ärzteblatt erschienen sind. Woran macht sich das genau fest?

Lüftner: Unser Votum für mehr sprechende Medizin gilt ganz grundsätzlich. Konkret wird es dort, wo wir den früheren Zugang zur Psychoonkologie sowie zur palliativmedizinischen Versorgung empfehlen. Generell geht es uns um gut begründete und rationale Entscheidungen in der Onkologie, gerade vor dem Hintergrund der rasanten Wissenszunahme und des ökonomischen Drucks. Nicht jedes CT und nicht jede Chemotherapie wird tatsächlich gebraucht, manches schadet dem Patienten sogar mehr als dass es ihm nützt.

Sie haben auch Schwachstellen im Bereich der personalisierten Medizin mit zielgerichteten Medikamenten identifiziert. Wo sehen Sie hier Handlungsbedarf?

Lüftner: Wir empfehlen zum Beispiel, dass eine molekulargenetische Diagnostik bei allen Patienten durchgeführt werden sollte, bei denen dies auch eine therapeutische Konsequenz hat. So kann den Patienten eine effektive Therapie angeboten und eine überflüssige erspart werden. Das betrifft mittlerweile die meisten hämatologischen Patienten und auch Patienten mit soliden Tumoren. Die Kassen zahlen die molekulare Diagnostik mittlerweile auch. Die DGHO sagt außerdem, dass eine gezielte Tumortherapie nur dann gegeben werden sollte, wenn die Tumorzellen des Patienten den entsprechenden spezifischen Biomarker aufweisen. Ohne diesen Biomarker bleibt die zielgerichtete Therapie eine teure Zufallsmedizin, die der Patient schlimmstenfalls mit unnötigen Nebenwirkungen bezahlt.

Das klingt alles sehr vernünftig, schließlich geht es ja auch um hohe Kosten. Aber stehen diese Dinge nicht schon in den Leitlinien?

Lüftner: Unsere Empfehlungen sind evidenzbasiert und finden sich auch in den Leitlinien wieder, da haben Sie Recht. Sie haben aber den Charme, dass sie schneller und kürzer als die Leitlinien sind, die manchmal 300 Seiten umfassen. Mit den ab sofort einmal jährlich erscheinenden Positiv-/Negativempfehlungen wollen wir das Bewusstsein bei unseren Kollegen, aber auch bei den Patienten für das Problem der Über- und Unterversorgung schärfen.

Was wiegt aus Ihrer Sicht schwerer in der Krebsmedizin, die Über- oder die Unterversorgung?

Lüftner: Ich finde, das kann man kaum voneinander trennen. Wenn ich dem Patienten eine molekulare Diagnostik vorenthalte und ihm eine Chemotherapie gebe, die ihm gar nicht nützt, habe ich ihn sowohl über- als auch unterversorgt. Uns geht es nicht darum zu rationieren, sondern die Ressourcen dort einzusetzen, wo sie sinnvoll sind – also klug und nicht etwa aus Mitleid oder Kostendruck zu entscheiden.

Prof. Dr. Diana Lüftner ist Vorstandsmitglied der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie (DGHO) und Oberärztin an der Charité, Medizinische Klinik mit Schwerpunkt Hämatologie, Onkologie und Tumorimmunologie, Campus Benjamin Franklin